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CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA

Cardiomiopatia HipertrÓfica (CMH)

    Referências isoladas a esta patologia datam do século passado (1,2) e do início deste (3).Todavia, estudos científicos apenas apareceram décadas após. Brock (4) evidenciou, como achado perioperatório, a obstrução funcional do VE, a qual atribuiu à estenose aórtica subvalvar adquirida. Teare (5) descreveu em autópsias, uma série de 8 doentes jovens com morte súbita, que apresentavam hipertrofia assimétrica do coração, como manifestação comum. Braunwald (6) sugeririu a denominação estenose subaórtica hipertrófica idiopática e Wigle (7) concluí tratar-se de estenose subaórtica muscular. Coube a Goodwin (8) identificá-la como forma obstrutiva de cardiomiopatia, incluindo-a nesse grupo de doenças, como entidade clínica individualizada. Estudos subsequentes (9-16), favorecidos pelo advento da cineangiocardiografia e da ecocardiografia, possibilitaram a posterior descrição das principais manifestações clínicas, morfológicas e funcionais da doença.

    A CMH apresenta distribuição geográfica universal. Incide em qualquer latitude, sem distinguir áreas climáticas ou grupos raciais(17). Ocorre em ambos os sexos e em todas as faixas etárias (14,15). Embora possa ser evidenciada precocemente em lactentes, crianças e adolescentes (15) é, habitualmente, diagnosticada apenas entre os 20 e 30 anos. Manifestações sintomáticas surgem, com maior frequência, entre 20 e 40 anos (9,14,17). Um número crescente de casos em indivíduos com mais de 65 anos vem sendo registrado recentemente (18).

    A CMH é rara na população. Os dados epidemiológicos tendem a reflectir taxas superestimadas, pois fundamentam-se em informações oriundas de centros de referências, em hospitais centrais. No estudo empreendido pela Clinica Mayo (19), a incidência de CMH, no período 1979-84, foi de 3,6 casos/100.000 habitantes/ano. A análise de uma série consecutiva de 714 doentes em ambulatório não-selecionados, submetidos à avaliação ecocardiográfica, em instituição não-hospitalar, revelou a ocorrência de CMH em 0,5% da população (20). Em recente estudo epidemiológico, em 4.243 pacientes, entre 23 e 35 anos, o diagnóstico de CMH foi estabelecido em 0,12% dos casos (21). Esses dados não devem ser integralmente extrapolados para a população geral, mas podem fornecer estimativa sobre a prevalência da doença.

    A patogenia da CMH é ainda desconhecida. Goodwin (17) atribuiu a orientação anormal das miofibrilas a alterações genéticas, afectando a acção das catecolaminas sobre o miocárdio durante o desenvolvimento embrionário. Perloff (22) considerou que a excessiva estimulação das catecolaminas sobre receptores miocárdicos impediria a regressão da hipertrofia septal e do padrão histológico, evidenciado durante a vida fetal. O desarranjo miofibrilar resultaria numa contracção isométrica que estimularia ainda mais a progressão da hipertrofia. É provável que exista a participação de múltiplos mecanismos, afectando a actividade dos factores de crescimento celular, a sensibilidade dos receptores miocárdicos às catecolaminas e a regulação dos canais de cálcio (14,23).

    A CMH tem predominância familiar e é genéticamente transmitida através de herança autossómica dominante em, aproximadamente, 50% dos doentes (15). A ocorrência de casos esporádicos, em cerca de 45% dos portadores da doença, seria atribuída à reduzida penetração genética, à herança autossómica recessiva ou, ainda, indicaria a possibilidade de múltiplas etiologias (15). Foram identificadas mutações em três genes localizados nos cromossomas 14, 1, 15 e 11 (24-26). Esses genes codificam a miosina beta-cardíaca de cadeia pesada, troponina T e alfa-tropomiosina. O significado das mutações na patologia molecular da CMH não é totalmente conhecido. Determinadas mutações associam-se a manifestações clínicas e prognósticos mais graves (27). Entretanto, doentes com a mesma mutação podem diferir quanto à expressão fenotípica, indicando a provável interacção com outros genes ou com factores ambientais. O diagnóstico de portadores assintomáticos pode ser realizado, em formas familiares com mutação já identificada, através da análise genética de linfócitos circulantes (28), ainda que não haja consenso a respeito de sua aplicação sistemática em grupos afectados (29).

    A CMH constitui-se em entidade complexa, com amplo espectro de manifestações morfológicas e funcionais. A hipertrofia miocárdica e o desarranjo miofibrilar caracterizam a doença e são evidenciados em grau, extensão e localizações variáveis (11,14,30).

    O desarranjo miofibrilar incide em 95% dos casos (15). Em 90%, afecta pelo menos 5% do miocárdio, embora envolva, habitualmente, 30 a 50% do tecido examinado (30). Pode incidir em outras afecções acompanhadas por hipertrofia miocárdica ou em corações normais, em pequenos focos que não representam mais do que 5% da massa miocárdica (14,30). O desarranjo miofibrilar expressaria anomalia intracelular, afectando a organização espacial dos miofilamentos e, certamente, favoreceria o desenvolvimento de arritmias e de disfunção ventricular (13-15). A desorganização celular não se restringe apenas às áreas com maior espessura parietal (31). Pode ocorrer em segmentos ventriculares com  hipertrofia ligeira, assim como em famílias afectadas, manifestar-se em indivíduos com massa miocárdica normal 32.

    A hipertrofia miocárdica constitui a principal manifestação da CMH e é responsável pelos distúrbios funcionais que caracterizam a doença. É geralmente difusa com predomínio ao nível do septo interventricular. A hipertrofia septal está presente em 80% dos casos (11). Pode ser maciça e envolver o septo homogeneamente ou afectar apenas a face anterior ou as regiões basais (11,14). Ocasionalmente, é mais intensa no terço médio do septo (10,12,33) ou na região apical( 34). Em 50% dos casos, estende-se à parede antero-lateral do VE (11,14,35). Pode ser extremamente localizada e de magnitude mínima, acometendo outros segmentos, isoladamente, como o septo posterior, a parede ântero-lateral ou a região apical do VE (11). Pode haver comprometimento simultâneo do ventrículo direito (VD) (12,36). A hipertrofia ventricular é, essencialmente, assimétrica (5,10-18). Formas verdadeiramente simétricas são raras (14,15), não excedendo 2% dos casos (11). Há relação inversa entre a severidade da hipertrofia e a faixa etária (37). Em adultos, a espessura parietal e os diâmetros ventriculares permanecem geralmente inalterados com a evolução da doença (38). Em cerca de 10% dos casos, há tendência à redução gradual da hipertrofia e ao aumento progressivo da cavidade do VE (39). O desenvolvimento de dilatação ventricular conduz à disfunção sistólica e confere pior prognóstico a esses doentes. A hipertrofia septal assimétrica é observada em 5% dos adultos portadores de outras cardiopatias congénitas ou adquiridas (30).

    A extensão e a distribuição da hipertrofia são os principais determinantes da ocorrência de obstrução ventricular, a qual incide em 25% dos casos diagnosticados em adultos (15). A hipertrofia das regiões basais do septo associada a anomalias morfológicas da valva mitral propiciam a redução anatómica da camara de saída do VE e o desenvolvimento de obstrução subaórtica de carácter dinâmico (14,15). O registro em repouso de gradiente sistólico pode ser induzido, incrementado ou, mesmo, diminuído ou abolido, através de manobras fisiológicas ou intervenção farmacológica (13-15). A hipercontratilidade do VE e o consequente aumento da velocidade de fluxo na camara de saída, anatómicamente estreitada, determinam, através do efeito Venturi, o abrupto deslocamento dos folhetos da valva mitral contra o septo durante a meso e a tele-sístole, gerando obstrução subaórtica transitória (14,15). Nos casos típicos, o movimento anterior sistólico da valva mitral é favorecido pelo maior comprimento do folheto anterior, presente em 45% dos casos com obstrução subaórtica (40). Inserções anómalas do folheto anterior são também identificadas, com implantação diretamente no músculo papilar (40). Aceita-se que quanto mais precoce e prolongado o contacto dos folhetos com o septo, maior a obstrução gerada (30). O movimento anterior da válvula influenciaria o desenvolvimento de insuficiência mitral, pelo contínuo traumatismo dessa estrutura, constantemente tracionada contra o septo (41).

    Em certos casos, a obstrução pode ter localização médio-ventricular, na decorrência da aposição dos músculos papilares contra o septo (12-14,33). Em formas não-obstrutivas, o trato de saída do VE é comparativamente mais amplo, devido a menor hipertrofia do septo nessa região (18). A cavidade ventricular encontra-se reduzida nas formas com e sem obstrução, em virtude da hipertrofia (5,11,41). Observa-se grande diminuição do volume ventricular durante a sístole, com virtual eliminação da cavidade durante essa fase do ciclo cardíaco (12-14).

    O distúrbio funcional comum nas formas obstrutivas e não-obstrutivas decorre da marcada hipertrofia ventricular, que produz contração miocárdica vigorosa com relaxamento anormal, complacência reduzida e consequente comprometimento do enchimento diastólico (13,15,42). Essas anomalias são identificadas em 75% dos casos e são as principais determinantes dos sintomas congestivos apresentados por muitos doentes (15). Usualmente, a disfunção diastólica é proporcional ao grau de hipertrofia, mas também incide em formas leves com comprometimento localizado (18).

    Caracteristicamente, o VE é hipercinético: o esvaziamento sistólico é precoce e a fracção de ejecção (FE) elevada (13-15). Essas alterações ocorrem na vigência de espessura parietal aumentada, volume diastólico final reduzido ou normal e insuficiência mitral leve ou moderada. O aumento da FE reflete muito mais a redução do stress sistólico do que o incremento da contractilidade (42). É descrito o comprometimento da motilidade segmentar do VE: haveriam áreas hipercinéticas contíguas a segmentos com motilidade normal ou reduzida (43). Através de avaliação tridimensional com ressonância magnética, é possível observar a grande distorção do VE durante a sístole (44,45). Haveria aumento da torção em torno do eixo central e da rotação anti-horária dos segmentos apicais, sem que se verifique modificação da rotação horária das porções basais (45), ainda que investigação prévia tenha evidenciado resultados divergentes (44). O encurtamento circunferencial do septo encontra-se reduzido em todos os níveis, assim como o encurtamento longitudinal dos demais segmentos ventriculares (44,45). A relação inversa entre a espessura parietal e o grau de depressão da motilidade segmentar decorreria, primordialmente, da redução das forças activas geradas no miocárdio (46).

    A história natural da CMH caracteriza-se, no adulto, pelo lento e progressivo agravamento dos sintomas (14,47). A redução do grau de tolerância aos esforços reflecte o estabelecimento de grave disfunção diastólica, ao agravamento da insuficiência mitral ou o comprometimento da função sistólica (13-16,47). O aparecimento de dor anginosa traduz, provavelmente, o desenvolvimento de isquemia miocárdica, consequente a alterações morfológicas das artérias intramurais ou à inadequação entre a densidade dos capilares e o aumento da massa miocárdica (14-17). No entanto, estudo abrangendo uma população de doentes em ambulatório (48) constatou que a história natural da CMH pode ser distinta daquela observada em centros de referência. Determinados subgrupos permaneceriam assintomáticos e não evidenciariam progressiva deterioração clínica.

    A morte súbita é uma das complicações mais temidas da CMH. Pode abreviar a sobrevida desses pacientes e incidir mesmo em indivíduos assintomáticos e sem diagnóstico prévio (49-51). Atinge, anualmente, 2 a 3% dos doentes adultos (49). São considerados factores predisponentes:  taquicardia ventricular não-sustentada, diagnóstico realizado antes dos 14 anos, ocorrência de síncope e  história familiar de CMH e morte súbita (49,50). Existe nítida associação entre a extensão da hipertrofia miocárdica e a incidência de morte súbita (52). Não há correlação com índices de função sistólica e diastólica do VE (53). A obstrução não tem papel decisivo como considerado inicialmente (17). Quanto mais extensa a hipertrofia, proporcionalmente, mais intensos seriam as alterações hemodinâmicas que favoreceriam, após colapso circulatório, o desenvolvimento de arritmias fatais (50).

    A ocorrência de formas clínicas distintas, acrescida da ausência de sinais verdadeiramente patognomónicos, poderiam ser interpretados como indicativos de múltiplas etiologias (54). Não obstante, o registro de hipertrofia ventricular de carácer assimétrico, sem causa aparente, e a ausência de diferenças entre formas familiares e não-familiares traduzem, de forma inequívoca, a existência de uma só entidade de caráter eminentemente espectral (17).

    Em adolescentes, a morte súbita acomete, com frequência, indivíduos assintomáticos sem diagnóstico prévio (50). A maior severidade da hipertrofia miocárdica em jovens justificaria a maior incidência de morte súbita nesse grupo. Espessura parietal do VD >3,0cm é 8 vezes mais comum em pacientes com morte súbita do que em controles (52). Variáveis clínicas e hemodinâmicas têm limitado valor na identificação dos subgrupos de maior risco (49). Assim como ocorre em crianças, é possível que, na adolescência, as arritmias não se constituam no único mecanismo responsável pela ocorrência dessa grave complicação. O exercício físico determinaria, inicialmente, elevação do débito cardíaco, seguida por queda da pressão arterial devido a grande redução da resistência vascular periférica (49). Distúrbios hemodinâmicos associados à instabilidade eléctrica do miocárdio propiciariam o surgimento de arritmias fatais (49,50). Todavia, a maior parte dos adolescentes que morre subitamente, não refere qualquer sintoma prévio relacionado à realização de esforços físicos (49).

    A CMH constitui-se na principal causa de morte súbita em atletas, incluindo adultos jovens e adolescentes (55,56). A realização sistemática de exercícios físicos vigorosos determina hipertrofia miocárdica de carácter fisiológico, caracterizada por discreto aumento das espessuras parietais e dos diâmetros do VE (17,56). Entretanto, o registro de hipertrofia septal com espessura >1,6cm associada à redução da cavidade e relaxamento anormal do VE é mais compatível com o diagnóstico de CMH do que com a presença de processo fisiológico adaptativo (56). Jovens atletas com menos de 18 anos podem não expressar o grau máximo de hipertrofia até que o desenvolvimento físico se complete (15). O seguimento ecocardiográfico poderá ser útil em diferenciar hipertrofia fisiológica daquela associada à cardiomiopatia, a qual é tipicamente progressiva nesse grupo etário. Em normais, a interrupção do treinamento físico determina regressão da hipertrofia após alguns meses (56). Os pacientes com CMH, que sobrevivem ao treinamento físico intensivo, evidenciam menor grau de comprometimento anatómico (55). O treino físico é contra-indicado em portadores de CMH.

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