Síncope

Introdução

Sincope é definida como a perda de consciência auto-limitada, transitória com inevitável perda do tónus postural, seguida de uma recuperação espontânea e rápida. A definição de síncope exclui outros estados de alteração da consciência como epilepsia, coma, choque entre outros.

A síncope é uma entidade prevalente, correspondendo a 1-3% das admissões no serviço de emergência e a 6% dos internamentos hospitalares. Pelo menos 50% da população tem um episódio sincopal durante a sua vida e em mais de 30% dos casos existe recidiva.

Apesar de existirem múltipla causas de síncope, elas categorizam-se em três grupos principais: cardíaca, não-cardíaca e inexplicada para facilitar a avaliação e prognóstico numa primeira abordagem. A síncope cardíaca está associada a uma mortalidade elevada se não reconhecida. Todas as causas de síncope tem morbilidade elevada devido a quedas e acidentes com traumatismo.
A síncope é frequentemente benigna, contudo, num grupo restrito de doentes, este sintoma pode predizer um evento fatal súbito. Como resultado deste risco, as admissões hospitalares são frequentes devido à existência por vezes de dificuldade no diagnóstico diferencial da etiologia da síncope, à falta de critérios de diagnóstico estandardizados e na preocupação da existência de arritmias com potencial de morte súbita. 

Os doentes com síncope de causa inexplicada poderão necessitar de testes dispendiosos e invasivos apesar da maior parte dos testes terem uma sensibilidade e especificidade baixas e com pouco beneficio na abordagem terapêutica destes doentes.

Patofisiologia

Sincope ocorre por hipoperfusão cerebral global. O tecido cerebral não consegue armazenar energia na forma de ATP como o resto dos órgãos, portanto, a interrupção da perfusão cerebral por mais de 3-5 segundos geralmente resulta em síncope apesar da dependência de mecanismos de auto-regulação das artérias cerebrais, débito cardíaco, resistências vasculares sistémicas, pressão arterial sistémica e regulação metabólica. O débito cardíaco reduz-se abruptamente secundariamente a cardiopatias obstrutivas, disfunção cardíaca aguda, arritmias hemodinâmicamente significativas e alterações da condução.

A resistência vascular sistémicas reduzem-se francamente após instabilidade vasomotora secundária a uma perturbação autonómica permanente ou a um reflexo neuromediado (vasovagal).

A pressão arterial diminui significativamente nos estados de hipovolemia.

Mortalidade/Morbilidade

Dados recentes sugerem que a síncope cardíaca possui mau prognóstico. Os doentes com antecedentes de cardiopatia (coronária, valvular ou arrítmica) ou com electrocardiograma anormal estão em risco muito elevado. O risco de morte súbita é de 30 % ao ano após o 1º episódio e de 50% nos primeiros 3 anos se não for identificada a causa e tratada.

A morbilidade da síncope é sobretudo devido à sua recorrência (30 % nos primeiros 2 anos após o episódio inicial). Traumatismos cranianos, fracturas de membros, lacerações e acidentes de viação podem ocorrer devido a episódios sincopais.

Idade

Síncope pode ocorrer em todos os grupos etários mas é mais frequente na população adulta. As causas não-cardíacas são mais frequentes nos adultos jovens, enquanto que a síncope de etiologia cardíaca é mais frequente na população idosa devido à maior prevalência de doença coronária, doenças do miocárdio e da utilização de polifarmacia com o potencial arritmogénico e de provocar hipotensão postural.  


CLÍNICA


História

  A história e o exame físico são as principais pistas em termos de sensibilidade e especificidade para a avaliação de um doente com síncope. Cerca de 50-85% dos doentes com síncope têm uma probabilidade alta de diagnóstico após a clínica. Nenhum teste subsidiário têm uma eficácia semelhante.

  • Um relato detalhado do evento deverá ser colhida ao doente e a testemunhas se existirem. As circunstâncias à volta do episódio, os factores precipitantes, a actividade física do doente a preceder o evento, a postura do doente quando da ocorrência são fundamentais.
  • O médico deve obter informação sobre a existência de sintomas prodrómicos (náusea, diaforese, visão turva, etc) que sugerem a presença de síncope neuromediada enquanto que palpitação rápida, dor torácica ou ausência de pródromos sugerem síncope de etiologia cardíaca. A duração do episódio sincopal e os sintomas após a recuperação também ajudam no diagnóstico diferencial e até afastar outras causas de alteração da consciência como a epilepsia.
  • A medicação deve ser obtida em todos os doentes com síncope com ênfase especial para os fármacos com potencial para arritmias (quando prolongam o intervalo QT ou quando podem dar alteração da condução), anti-hipertensores, diuréticos, nitratos e outros vasodilatadores.
  • Deve ser também obtida a história familiar, sobretudo a presença de cardiopatia estrutural e/ou de morte súbita precoce.

Exame físico

Um exame físico completo é um requisito para todos os doentes que recorrem ao S.U. e atenção especial se deve dar aos doentes com síncope.

  • Analisar sempre os sinais vitais e avaliar a pressão arterial em decúbito e supino (variação postural). Taquicardia regular pode apontar para embolia pulmonar ou hipovolemia significativa e bradiarritmia para uma perturbação da condução ou síncope neuro-mediada.
  • O exame cardiopulmonar detalhado é essencial, nomeadamente a auscultação e a palpação dos pulsos periféricos e a presença de sinais sugestivos de insuficiência cardíaca.
  • O exame neurológico é importante para o diagnóstico diferencial entre síncope e epilepsia ou outras alterações neurológicas. Confusão, comportamentos estranhos, cefaleia, sonolência são sintomas pouco sugestivos de síncope e mais frequentemente encontrados em doentes com alterações do S.N.C., intoxicações ou alterações metabólicas. A neuropatia autonómica pode contudo dar síncope por hipotensão postural.
  • Os traumatismos cranianos e fracturas dos membros inferiores podem resultar da síncope, enquanto que a mordedura da língua é mais sugestiva nos doentes epilépticos.
  • Massagem do seio carotídeo pode ser usada em alguns doentes, nomeadamente os que tem mais de 50 anos ou com história sugestiva de hipersensibilidade do seio carotídeo.

Causas

Recentemente e sobretudo para dividir as causas pelo seu prognóstico divide-se em síncope cardíaca, não-cardíaca e inexplicada.

  • A síncope cardíaca pode ser subdividida em cardiopatia estrutural obstrutiva e por arritmias e geralmente predizem um prognóstico reservado se não tratadas. Obter um ECG na abordagem inicial é mandatório para a suspeita de diagnóstico de síncope cardíaca.
    • Estados de baixo débito, associados a cardiomiopatias terminais, ICC, cardiopatias valvulares, podem resultar em hipotensão severa crónica que poderão causar hipoperfusão cerebral transitória. Frequentemente estes doentes estão poli-medicados com fármacos que reduzem a pós-carga, podendo eventualmente agravar estes sintomas.
    • Arritmias ventriculares, como taquicardia ventricular e torsades de pointes, tendem a ocorrer em doentes mais idosos e com cardiopatia conhecida. Estes doentes tem poucas recorrências e frequentemente a síncope é súbita e não existem habitualmente pródromos. Pode existir em associação dor torácica e dispneia, é uma síncope não relacionada com a postura. Frequentemente a arritmia não aparece no ECG de 12 derivações após  a síncope mas pode ser suspeitada se o ECG tem por exemplo ondas Q patológicas e prolongamento do intervalo QT. A monitorização prolongada pode revelar arritmias
    • AS taquiarritmias supraventriculares se têm uma resposta ventricular muito rápida podem provocar síncope quando na posição ortostática ou durante exercício físico e habitualmente é acompanhada de dispneia, dor torácica e palpitação. Estes sintomas podem-se resolver antes da observação clínica.
    • As bradiarritmias incluem a doença do nó sinusal, incompetência cronotrópica, bloqueio AV avançado, disfunção de pacemaker e bradi-arritmias iatrogénicas. Fadiga e intolerância ao exercício geralmente precedem os episódios sincopais destes doentes.
    • AS cardiopatias obstrutivas podem levar a síncope habitualmente súbita (sem pródromos) ou relacionada com o esforço. A presença de alteração na auscultação cardíaca são típicas deste tipo de síncope. Jovens atletas podem ter este tipo de síncope. Estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, estenoses mitral, estenoses pulmonar, mixoma da aurícula esquerda, disfunção de prótese valvular, troboembolismo pulmonar significativo e tamponamento cardíaco são exemplos de cardiopatias obstrutivas com potencial para síncope.
    • Sincope cardíaca pode resultar também de enfarte agudo do miocárdio e dissecção da aorta. Estas situações estão relacionadas com dor torácica, cervical, dispneia, hipotensão, alteração do estado mental e poderão além de síncope resultar em morte súbita.
  • A síncope não-cardíaca pode ser devido ao reflexo vasovagal ou neurocardiogénico, hipotensão por hipovolemia, sincope situacional, disfunção autonómica com hipotensão postural e raramente por causas neurológicas que são acompanhadas de outros sinais neurológicos focais. Com excepção desta últimas as outras causas têm bom prognóstico.
    • A síncope vasovagal ou neurocardiogénica é a causa mais frequente em adultos jovens mas pode ocorrer em qualquer grupo etário. Geralmente observa-se na posição de pá e frequentemente precipitada por medo, stress emocional, dor, punção venosa. É precedida quase invariavelmente por outros sintomas prodrómicos que duram alguns segundos a poucos minutos, de origem autonómica como náusea, hipersudorese, visão turva, palidez, desconforto abdominal, tontura. A síncope ocorre por mecanismos reflexos autonómicos complexos que leva a vasodepressão e diminuição das resistências vasculares periféricas acompanhadas frequentemente por bradicardia e eventualmente por pausa sinusal prolongada ou bloqueio AV avançado. Apesar deste reflexo ser aparentemente complexo o prognóstico é benigno e a síncope ocorre esporadicamente
    • Desidratação e diminuição do volume intravascular (por exemplo hemorragia significativa) pode levar a síncope por hipotensão ortostática. A hipotensão ortostática aumenta de prevalência com a idade pois os baroreceptores estão menos eficazes nos idosos. Em idosos, cerca de 50% dos que têm hipotensão postural, a causa é iatrogénica. Hipotensão ortostática é uma causa frequente e recorrente neste grupo etário. 
    • A síncope situacional é uma síncope neuromediada (vasovagal) com um estímulo precipitante reconhecido. Micção, defecação, tosse, e a hipersensibilidade do seio carotídeo são exemplos de síncope situacional. O estímulo precipitante resulta num reflexo autonómico que provoca uma resposta vasodepressora que leva à diminuição da perfusão cerebral transitória. Esta síncope apesar de ter bom prognóstico, pode ter morbilidade elevada. A terapêutica passa por evitar os factores precipitantes sempre que possível e na utilização de manobras de contrapressão.
    • A síncope de causa neurológica habitualmente acompanha-se também de outros sintomas como vertigem, disartria, disfagia, diplopia, e ataxia. A síncope observa-se por insuficiência vertebrobasilar bilateral pré-existente perante um processo agudo  superimposto. A circulação diminui criticamente para o sistema reticular do tronco cerebral, resultando em síncope.

Análises clínicas

    • Todos os testes têm baixo valor preditivo nos doentes com síncope. Podem ser solicitados marcadores de necrose do miocárdio na suspeita de síndroma coronário agudo e hematócrito na suspeita de anemia significativa. O valor de glicemia pode apontar para que a perturbação da consciência era um coma hipoglicémico e não um episódio sincopal.

Exames de imagem

    • Radiografia do tórax: Baixa sensibilidade e especificidade
    • TAC cerebral: Baixa sensibilidade. Elevada radiação. Apenas na suspeita de patologia do SNC e não nos doentes com síncope.
    • TAC torácico: Baixa sensibilidade. Apenas nos doentes com forte suspeita de dissecção da aorta.
    • Cintigrafia de ventilação/perfusão: Baixa sensibilidade na síncope. Apenas se existe forte suspeita de TEP.
    • Ecocardiografia: Sempre que existe suspeita (história, exame físico e ECG anormal) de síncope de etiologia cardíaca estrutural.

Outros Testes

Electrocardiografia

    • ECG deve ser realizado após a história clínica e o exame físico em todos os doentes com síncope para o diagnóstico diferencial entre síncope cardíaca e não cardíaca.
    • Um ECG normal geralmente traduz uma síncope com bom prognóstico.
  • Monitorização de Holter / gravador de eventos (ILR)
    • Se a síncope é frequente e suspeita de ser arrítmica o doente deve ser internado no Hospital para uma monitorização electrocardiográfica nas primeiras 12 horas e eventualmente deve ser colocado posteriormente um Holter.
    • Se a síncope é rara e se suspeita de arritmia após uma avaliação cardiológica negativa a implantação de um gravador de eventos (ILR) é sugerida uma vez que tem uma acuidade diagnostica superior à monitorização de Holter.
  • Teste de tilt
    • Este teste é útil na confirmação de disfunção autonómica e na síncope neuro-mediada. O teste pode ser realizado com o doente em ambulatório, sendo um teste seguro e com bom valor preditivo, com uma sensibilidade e especificidade elevada, sobretudo quando existe reprodução de sintomas.
    • Deve se adicionar a massagem do seio carotídeo nos doentes com síncope inexplicada e com mais de 40 anos de idade, em supino e após ortostatismo prolongado. Deve ser excluída previamente doença carótidea aterosclerótica prévia.
  • Electroencefalograma (EEG) só deve ser realizado na suspeita de epilepsia e não nos doentes com síncope.
  • Teste de esforço/ estudo electrofisiológico (EPS) deve ser realizado quando a probabilidade de síncope com etiologia arrítmica é elevada ou existe antecedentes de doença coronária.

Cuidados Pré- Hospitalares em doentes com síncope

A abordagem prehospitalar dos dentes com síncope passa por uma rápida avaliação do estado das vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. Uma decisão de transferir o doente para centros terciários pode ser necessário em alguns casos.

Sala de emergência

Nos doentes trazidos com síncope na sala de emergência com síncope devem rapidamente ter um acesso venoso, administração de oxigénio e serem sujeitos a monitorização electrocardiográfica contínua.

Nos doentes em que a causa não seja identificada e que tenham sofrido traumatismo significativo, devem manter-se em cuidados emergentes e monitorizados continuamente.

  • A síncope cardíaca arrítmica deve ser orientada pelo cardiologista devido ao mau prognóstico associado. O doente com síncope por cardiopatia obstrutiva, também associada a mortalidade e morbilidade elevada deve ser internado e tratado antes da alta.

 

Consultadoria

A etiologia da síncope deverá ditar uma consulta de especialidade. Cardiologistas, neurologistas, internistas, psiquiatras, endocrinologistas ou médicos de cirurgia torácica poderão em conjunto tentar abordar doentes com síncope em casos seleccionados, podendo preferencialmente estar organizados numa clínica de síncope em hospitais centrais para redução de custos e de tempo de internamento.

Prevenção

  • Educação e aconselhamento tem um impacto substancial na prevenção de recorrência na síncope neuromediada e por hipotensão ortostática.
  • Doentes devem ser instruídos para evitar situações que habitualmente provoquem síncope e aconselhados a usar manobras de contrapressão e de modificação para a postura de decúbito após o reconhecimentos dos sintomas prodrómicos na síncope neuromediada. A ingestão de pelo menos 1,5 L de água e aumentar o sal na dieta também mostrou ser eficaz.

Complicações

  • Doentes com síncope recorrente mesmo que benigna (não-cardíaca) devem evitar pelo menos durante 3 meses de conduzir veículos ou utilizar máquinas perigosas. As síncope recorrentes podem levar a fracturas e traumatismos cranianos.

Prognóstico

  • A síncope cardíaca tem mau prognóstico se não tratada. A mortalidade anual ronda os 30% e os 50% aos 3 anos. A recorrencia de síncope nos doentes com cardiopatia pode ser um sinal de progressão da doença.
  • A síncope não-cardíaca não têm impacto na mortalidade (reflexo vasovagal, incompetência autonómica, síncope situacional e ortostática).
    • A síncope vasovagal tem um prognóstico excelente, não existe aumento da mortalidade e as recorrências não são frequentes..
    • A síncope situacional também têm bom prognóstico e não aumentam a mortalidade, contudo as recorrências são frequentes e a morbilidade pode ser elevada, reduzindo a qualidade de vida e o risco de lesões.
    • A síncope de etiologia inexplicada têm um prognóstico também favorável com risco de morte súbita de 2-3 % no 1º ano, uma taxa de recorrência de 20% ao ano.

Implicação médico-legal

As implicações médico legais dos doentes com síncope e o retorno à actividade desportiva, condução de veículos e de maquinaria perigosa deve ser sempre discutida com um especialista enquadrada com directivas europeias.